Закрыть

Лечение гепатита С — современная тактика лечения гепатита

Современная стратегия и тактика лечения вирусного гепатита С

гепатит цирроз печени асцит фото
Рис. 1. Больной гепатитом. Цирроз печени. Асцит.

Гепатит С является одним из самых опасных инфекционных заболеваний печени. Однако не стоит воспринимать этот диагноз как приговор. Сегодня существуют противовирусные препараты, применение которых приводит к замедлению и даже полной приостановке заболевания. Лечение гепатита С дополняют средства патогенетической терапии, режим и диета. Известно, что до 30% больных самостоятельно избавляются от инфекции, так как имеют сильную иммунную систему и в лечении не нуждаются. В случае, когда лечение гепатита С необходимо, то его целью является излечение, успех которого зависит от целого ряда факторов, самыми важными из которых является штамм вируса гепатит С и вид предоставляемого лечения.

Можно ли вылечить гепатит С полностью

жетлуха при гепатите с фото
Рис. 2. В 20 — 30% случаев у больных гепатитом С развивается желтуха.

Гепатит С не приговор. С помощью современных противовирусных препаратов излечивается до 90% больных при условии высокого доступа к современным методам диагностики заболевания и лечению. У части больных заболевание можно приостановить, что значительно снижает риск развития цирроза и первичного рака печени.

Подготовка больного к лечению

цирроз печени гепатит фото
Рис. 3. Цирроз печени при гепатите С. Заболевание развивается медленно, в течение многих лет.

Лечению подлежат больные, как с острой, так и с хронической формами гепатита С. Перед началом лечения оценивается степень поражения печени, для чего устанавливается стадия заболевания и базовые вирусологические характеристики (вирусная нагрузка, генотип вируса, при первом генотипе субтип вируса). Определение степени цирроза печени требует особого внимания, так как больные с этой патологией неадекватно реагируют на лечение.

В сыворотке крови измеряется уровень печеночных ферментов, билирубин, альбумин, МНО + протромбиновое время, скорость клубочковой фильтрации и креатинин. Производится общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и количеством тромбоцитов. Оценивается сопутствующая патология.

Как лечить гепатит C

Лечение гепатита С интерфероном

Довольно продолжительное время химиотерапия с применением интерферона и рибавирина являлась золотым стандартом в лечении гепатита С. Однако она оказалась наименее эффективной у больных, инфицированными вирусами гепатита С 1-го генотипа и выраженным фиброзом печени. К тому же лечение требовало еженедельных инъекций на протяжении 48 недель, уровень излечения достигал лишь 50%, препараты часто вызывали неблагоприятные, а иногда и угрожающие для жизни больного реакции. Сегодня ВОЗ рекомендует применение схем лечения гепатита с интерфероном только у больных с 5, 6 или 3 генотипом с циррозом печени.

Новые стандарты в лечении гепатита С препаратами прямого противовирусного действия (ПППД)

В настоящее время для лечения «гепатит С» рекомендовано к использованию противовирусные препараты с доказанной в той или иной степени активностью. С 2014 года стали регистрироваться и рекомендоваться к применению режимы химиотерапии без интерферонов. Включение в схемы лечения противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) дало шансы на излечение многим больным, ранее не имевших шансов на выздоровление. ПППД не только обладают высокой эффективностью, но и минимально влияют на качество жизни и хорошо переносятся больными. Комбинации противовирусных препаратов прямого действия помогают преодолеть лекарственную устойчивость. Сократились сроки приема препаратов, их стало удобно применять, исчезли правила отмены, расширился круг лиц к лечению с сопутствующей патологией.

Стандарты лечения больных в современном мире меняются быстро. Стоимость лечения гепатита С («лекарственная корзина») высокая. Противовирусные препараты в Украине больным бесплатно не представляются, равно как в других странах. Основная масса инфицированных лиц не в состоянии приобретать дорогие зарубежные противовирусные препараты. В ряде стран при лечении гепатита используются дженерики — лекарственные средства, которые размещаются на рынке по истечении срока патентной защиты оригинальных препаратов. Их применение значительно снижает стоимость курса лечения.

Помимо дороговизны лечения противовирусные препараты обладают целым рядом побочных эффектов, из-за чего в ряде случаев становится невозможным получить положительный результат. Аутоиммунные заболевания, беременность, алкоголизм и заболевания крови являются абсолютными противопоказаниями к назначению противовирусной терапии. Эффективность лечения снижается у лиц с иммунодепрессией, у лиц с гепатитом С + В, при инфицировании вирусом генотипа 1в, длительном хроническом течении заболевания, у больных с аутоиммунными заболеваниями и ожирением.

Больной с гепатитом С должен постоянно находиться под наблюдением гепатолога, гастроэнтеролога и врача инфекциониста. При необходимости больной наблюдается другими специалистами.

Принципы назначения противовирусных препаратов

фото цирроз печени при гепатите С
Рис. 4. На фото макропрепарат. Цирроз печени при гепатите С.

При выявлении заболевания с больным проводится собеседование, целью которого является создание у больного осознанного желания лечиться и оптимистического отношения к предстоящей длительной терапии. Больные должны знать особенности клинического течения гепатита С, правила поведения в быту, специфику противовирусных препаратов и сложности с этим связанные (длительность лечения, побочное действие препаратов, дороговизна лечения).

  • При лечении гепатита С используются комбинации противовирусных препаратов.
  • Во избежание развития устойчивости к используемым лекарственным средствам необходимо периодически менять схему лечения.
  • Лечение гепатита длительное. В среднем срок приема противовирусных препаратов составляет 6 — 18 месяцев.
  • В целях коррекции нежелательных эффектов проводимой терапии больной обязан ежемесячно посещать специалиста и проходить необходимые лабораторные исследования.

Лекарство от гепатита С в безинтерфероновых схемах лечения

В безинтерфероновых схемах лечения используются препараты прямого противовирусного действия. Основу этих препаратов составляют вещества, нарушающие репликацию вирусов. В основе этих процессов лежит воздействие на вирусные белки (протеины) и нуклеиновые кислоты. Все ПППД подразделяются на несколько групп.

Ингибиторы протеазы

К препаратам первого поколения относятся:

  • Боцепревир и Телапревир (препараты первой волны), Симепревир, Асунапревир, Фалдапревир, Паритапревир, Данопревир и Совапревир (препараты второй волны).
  • К препаратам второго поколения относятся: Гразопревир, Норлапревир и АСН-2684.

Противовирусные препараты Симепревир и Паритапревир одобрены в Евросоюзе для лечения гепатита С в 2015 году.

Под воздействием ингибиторов протезы NS3/4А вирус гепатита С прекращает размножаться. Симепревир удобен в применении, имеет хороший профиль безопасности, активен в отношении 1, 2 и 4 генотипов вируса. Гразопревир является препаратом второго поколения. Активен в отношении всех генотипов вирусов. Барьер его резистентности более высокий, чем у препаратов первого поколения.

Ингибиторы полимеразы NS5А

  • К препаратам первого поколения относятся: Даклатасвир, Ледипасвир, Саматасвир, Омбитасвир, АСН-2928 и PPI-668.
  • К препаратам второго поколения относятся: АСН-3102, GS-5816 и Элбасвир.

Противовирусные препараты Даклатасвир и Ледипасвир одобрены в Евросоюзе для лечения гепатита С в 2015 году.

Ингибиторы полимеразы NS5А приводят к снижению вирусной нагрузки уже с первых дней лечения. Противовирусный эффект возникает в результате блокировки репликации вирусов, их сборки и высвобождения из клеток. Препараты первого поколения эффективны в отношении разных генотипов вирусов. Имеют низкий барьер резистентности, особенно в отношении 1 и 3 генотипов. ПППД Даклатасвир в своем классе обладает самой большой противовирусной активностью. Входит в состав схем лечения с интерфероном и без него.

Ингибиторы полимеразы NS5B Нуклеоз(т)идные

К препаратам первого поколения относятся: Софосбувир, FLS-2000, Мерицитабин, Дасабувир, АВТ-072, Беклабувир, Сетробувир, Тегобувир и Филибувир.

Ингибиторы полимеразы NS5В Нуклеоз(т)идные Софосбувир и Дасабувир одобрены в Евросоюзе для лечения гепатита С в 2015 году. Зарегистрированы 25.03. 2016 г.

Противовирусные препараты этой группы, проникая в инфицированные клетки, связываются с РНК-независимой полимеразой и тем самым нарушают процесс репликации вирусов. Они обладают высокой противовирусной активностью в отношении всех генотипов и высоким барьером резистентности.

Софосбувир применяется в схемах лечения как основной препарат с ингибиторами NS3/4A, NS5A и рибавирином. Врачи инфекционисты считают, что дженерики Софосбувира также дают хороший лечебный эффект.

Разработка некоторых ненуклеозидных ингибиторов полимеразы NS5B (Делеобувир (BI), Тегобувир и Филибувир) и в связи с целым рядом негативных характеристик прекращена.

Схемы лечения гепатита С

Назначение тех или иных схем противовирусного лечения зависит от генотипа вируса, степени поражения печени и результатов предшествующей терапии. Ниже приводятся Рекомендации Американской ассоциации изучения заболеваний печени 2016 год. Данные схемы рекомендовано применять у лиц, ранее не получивших противовирусное лечение, у лиц с неразвившейся устойчивостью в результате применения стандартных схем лечения, включающих Интерферон и Рибавирин.

Схема лечения гепатита С генотип 1а

  • Софосбувир + Ледипасвир 12 нед.
  • 3D-терапия (Дасабувир + Омбитасфир + Паритапревир + Ритонавир в качестве фармакологического бустера) с Рибавирином или без него 12 нед.
  • Софосбувир + Симепревир 12 нед.
  • Софосбувир + Велтапасвир 12 нед.
  • >Софосбувир +Даклатасвир 12 нед.
  • Гразопревир + Элбасвир 12 нед.
препараты от гепатита С лекарства таблетки
Рис. 5. Комбинированные препараты от гепатита С: Софосбувир + Ледипасвир (фото слева). Софосбувир + Велтапасвир (фото справа).

Лечение гепатита С Софосбувиром и Даклатасвиром

  • Софосбувир и Даклатасвир применяются для лечения вирусного гепатита 1 генотипа. Комбинация данных препаратов и их дженериков продемонстрировали отличные результаты лечения — от 86 до 100%.
  • Сроки лечения Софосбувир + Даклатасвир сократились до 14 — 24 недель. Препараты применяются 1 раз в сутки по 1 таблетке: Софосбувир 400 мг + Даклатасвир 60 мг.
  • Хорошая переносимость.
  • Минимальные побочные эффекты: головная боль, слабость, снижение аппетита и тошнота.

Схема лечения гепатита С генотип 1b.

  • препарат гепатит с
    Рис. 6. Комбинированный препарат Зепатир. Содержит Гразопревир + Элбасвир. Лекарственное средство одобрено FDA и Европейской комиссией для лечения хронического гепатита 1 и 4 генотипов.

    Софосбувир + Ледипасвир 12 нед. 3D-терапия (Дасабувир + Омбитасфир + Паритапревир + Ритонавир в качестве фармакологического бустера) 12 нед.

  • Софосбувир + Симепревир 12 нед.
  • Софосбувир +Даклатасвир 12 нед.
  • Софосбувир + Велтапасвир 12 нед.
  • Гразопревир + Элбасвир 12 нед.

Схема лечения гепатита С генотип 2

  • Софосбувир +Даклатасвир 12 нед.
  • Софосбувир + Велтапасвир 12 нед.
  • Гразопревир + Элбасвир 12 нед.

Схема лечения гепатита С генотип 3

  • Софосбувир +Даклатасвир 12 нед.
  • Софосбувир + Велтапасвир 12 нед.

Патогенетическая терапия гепатита С

рак печени гепатит С
Рис. 7. Первичный рак печени. Тяжелейшее последствие гепатита С.

При гепатите С патогенетически обоснованной является назначение больным иммуномодулирующих препаратов (Интерлейкин-1 бета).

При анемии назначаются препараты, стимулирующие эритропоэз (Эпокрин).

При выраженных симптомах интоксикации рекомендуется введение глюкозо-электролитных растворов, гемодеза.

При злокачественном течении гепатита С назначаются глюкокортикоиды, белковые препараты, аминокислотные смеси, противогемморагические средства, ингибиторы протеаз, энтеросорбенты.

В случае развития холестаза назначается Урсофальк.

В схему лечения обязательно включаются гепатопротекторы, энтеросорбенты, бактерийные препараты, нормализующие микрофлору кишечника.

Наряду с использованием современных противовирусных препаратов значительно повышает эффективность лечения экстракорпоральная гемокоррекция.

Диета при гепатите С

Важное место при лечении гепатита С занимает диета. При заболеваниях печени используется диета № 5 или 5а. Питание при гепатите С должно быть дробным (4 — 5 раз в сутки) и разнообразным. Из меню исключаются продукты, оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, 12-и перстной кишки и верхних отделов тонкого кишечника.

Не рекомендовано к применению:

  • пряности;
  • приправы (кетчупы, майонез, соусы, хрен, горчица, перец);
  • уксус и блюда его содержащие;
  • содержащие кислоты овощи, кислые ягоды и фрукты: щавель, томаты, томатная паста, квашеная капуста и др;
  • овощи, содержащие эфирные масла — лук, чеснок и редис;
  • запрещены к употреблению тугоплавкие жиры (свиной, гусиный, бараний) и копчености;
  • жирные сорта рыбы, птицы, мяса, печень и почки;
  • жареные блюда;
  • цельное молоко, острые сорта сыра;
  • соленая рыба, раки и крабы;
  • исключаются бобовые и грибы;
  • изделия из сдобного и слоеного теста;
  • шоколад, кондитерские изделия с кремом;
  • кофе, какао и чай;
  • алкоголь в любом виде;
  • продукты длительного хранения (консервы, супы, бульоны, соки, напитки, кондитерские изделия).

Разрешено к употреблению:

  • Хлеб «вчерашний», подсушенные (не жареные) сухарики, сухое печенье.
  • В небольшом количестве зеленый консервированный горошек, петрушка и укроп, тмин и лавровый лист.
  • Яйца употреблять 3 раза в неделю.
  • Молочные продукты пониженной жирности. Неострые сыры.
  • Некислые фрукты и яблоки в натуральном виде.
  • Компоты, кисели, желе и разбавленные соки.
  • Небольшое количество орехов.
  • Крупы и макаронные изделия мелкие (рубленные или вермишель) в отварном виде или в виде запеканок.
  • Немного сахара, меда, варенья или джема. Разрешено употреблять мармелад, пастилу, зефир, ирис и карамель.
  • Нежирные сорта мяса. Заливной язык, нежирная ветчина.
  • Сельдь вымоченная. Икра черная ограничено.
  • Сливочное масло (до 40 гр. в сутки) и растительные масла использовать при приготовлении пищи.

Ограничить:

  • Сметану, творог, йогурт и ряженку.
  • Соль и достаточно соленые продукты.

Рекомендации по приготовлению блюд:

  • При приготовлении блюд не следует пользоваться крепкими мясными и рыбными бульонами (следует сливать первый бульон).
  • Продукты рекомендуется употреблять в вареном или запеченном виде, приготовленные на пару.
    Фарш дважды пропускать через мясорубку.
  • Каши варить на молоке, разведенном водой.
увеличение печени селезенки гепатит С фото
Рис. 8. Увеличенные при гепатите С селезенка (фото слева) и печень (фото справа)

Гепатолог

Информационный портал Куяльник Инфо

Метки инфо: статьи раздела «Гепатит С», современная стратегия и тактика лечения вирусного гепатита С, вопросы профилактики гепатита С, основные анализы на гепатит С, Микробиология вируса гепатита С. Источник и пути передачи.